Azar es una palabra vacía de sentido, nada puede existir sin causa. (Voltaire)
Identificar la causa raíz ante un problema es un hecho básico que nos va a permitir registrar y clasificar la incidencia adecuadamente y, principalmente, garantizar la no recurrencia del problema.
Como ya nos indicó Mr.Deming en la entrada sobre el enfoque PDCA (te recomiendo la lectura antes de leer este artículo: enlace), con un buen análisis de causa raíz vamos a acabar determinando todas las causas recurrentes de fallos, es decir, las vamos a acabar controlando. Y además, las causas esporádicas, también las vamos a acabar conociendo y controlando. Es un enfoque interesante. Aquello de si tiene solución, no es problema. Y si no la tiene, tampoco. Para ello, hay que conocer qué causa el problema.
Aplicando de nuevo el ciclo PDCA, deberemos ser muy eficaces en la toma de datos (cuanto más mejor y siempre en proporcionalidad al riesgo asociado), en la toma de decisiones (mejor en grupos multidisciplinares y capaces de crear valor añadido) y en el seguimiento posterior para evaluar la eficacia de las acciones implementadas.
La causa raíz.
¿Qué es la causa raíz? Todos tenemos una idea intuitiva. El problema es quedarse en la superficie. Ante una toma de decisión sobre una causa raíz, debemos estar seguros que hemos encontrado la manera de evitar, o al menos dificultar, la recurrencia.
El análisis de causa raíz, o RCA por sus siglas en inglés (Root Cause Analysis) es una técnica que nos va a ser de ayuda para identificar no sólo qué y cómo ocurre un evento, sino también el porqué. Sólo cuando sabemos por qué pasa algo, podemos tomar las medidas oportunas para controlar el origen del problema.
Vamos a poner un ejemplo. Si un operario cierra la válvula B en vez de la A por error, un análisis incompleto diría que es un error humano y lo solucionaría con formación al operario. Esto es bastante común, y auditando es frecuente verlo en desviaciones, reclamaciones, incidencias, etc. En este caso, lo recomendable sería formar no solo al operario sino a todos los operarios, revisar los procedimientos en busca de errores, e intentar aplicar medidas para evitar la confusión, como identificación más clara de las válvulas o incluso instalar un sistema que impida cerrar la válvula errónea.
Aún podríamos ir más allá, y exportar este análisis a otros elementos de la empresa, o incluso a otras empresas del grupo si aplica. Analizar tendencias de causas raíces es una excelente herramienta tanto a nivel de calidad como de reducción de costes.
Etapas del proceso.
Desarrollaré las herramientas en futuras entradas, pero las etapas clave del proceso se podrían resumir en:
- Recopilación de Datos ante una investigación. Es la parte más importante y la que probablemente va a consumir más recursos.
- Identificar correctamente las causas. Analizaremos los datos para saber qué posibles causas puede haber.
- Identificar los orígenes de las causas. Una vez conocemos las causas, debemos conocer qué los originan, es decir, las causas raíces.
- Generación de medidas y recomendaciones: Bien sean CAPAs, desviaciones, recomendaciones de mejora, análisis de tendencias, deberemos registrar en el sistema, implementar y evaluar la eficacia de todas las medidas necesarias encaminadas a corregir las causas raíces y prevenir la recurrencia.
Este estudio de 2013 (enlace) analiza las impresiones y consecuencias de profesionales de la salud tras recibir una formación en RCA. Más allá de las conclusiones, se hace un repaso interesante al concepto de RCA. En este caso, divide los pasos del proceso en 7, que serían:
- Identificar el incidente a analizar.
- Organizar un equipo para realizar el RCA.
- Estudiar los procesos de trabajo.
- Recoger los datos.
- Buscar las causas.
- Tomar acciones.
- Evaluar las acciones tomadas.
Como vemos, el enfoque es bastante parecido al PDCA comentado al principio.
Es importante que los datos a analizar sean fiables. Esto es algo intuitivo. Si hemos de construir una casa y no asentamos bien los cimientos, caerá. En este caso, las decisiones que se tomarán serán erróneas. Es por esto que habrá que destinar recursos para ello. Para determinar los recursos necesarios, puede ser una buena idea hacer un análisis de riesgos.
Para obtener los datos hay varias herramientas útiles que podemos aplicar, como son:
- Entrevistas.
- Análisis de documentación.
- Revisión de grabaciones, si existen.
- Brainstorming.
- Los 5 ¿por qué?
- Diagramas de Causa/Efecto o de espina de pez.
- Análisis de flujos.
- Análisis modales de fallos y efectos (AMFE)
- Cualquier otra herramienta que pueda ser útil.
En función del resultado, destinaremos los recursos necesarios. No es lo mismo algo crítico que puede pasar con frecuencia tras implementar un nuevo proceso, que algo sin impacto que pasa dos veces al año y que solo supone una molestia puntual.
A mayor criticidad y posibilidad de recurrencia, mayores esfuerzos deberemos destinar a la búsqueda de la causa raíz. Es recomendable que tanto los análisis de riesgos como los RCA sean realizados por equipos multidisciplinares con puntos de vista diferentes y capaces de complementarse bien. Es normal que al principio los equipos tengan dificultades, pero con la práctica van a ir mejorando el rendimiento.
Para el seguimiento de las medidas decididas en el grupo de trabajo, recomiendo la apertura de una Acción Correctiva o Preventiva (CAPA) según aplique. Será una buena manera de registrar el hallazgo en el sistema de calidad, darle seguimiento hasta el cierre y evaluar la eficacia.
Con los resultados obtenidos, como comentaba, recomiendo utilizar la técnica del pensamiento lateral y no quedarnos simplemente con la visión en la resolución de un problema puntual. Una herramienta eficiente de análisis de tendencias de RCA y CAPAs nos va a suponer un ahorro global en costes y calidad a corto, medio y largo plazo.
Conclusiones:
Se podría resumir con la frase. “Quien no aprende de sus errores, está condenado a repetirlos”. Y tiene sentido. Si no queremos repetir los errores, deberemos en primer lugar conocer las causas que los originan y, en segundo lugar, realizar actuaciones controladas para corregir las desviaciones detectadas. Digo controladas, porque solo de esta manera podremos evaluar la eficacia.
En un entorno como el farmacéutico, donde un solo error puede ser fatal, invertir en averiguar las causas que los originan, bien sean puntuales o periódicas, va a ser la mejor de las inversiones a nivel económico, de calidad y de seguridad.
Fomentar en la organización la importancia de la clara definición de la causa raíz puede ser interesante, especialmente para concienciar a la base y evitar la ocultación de datos. La creación de equipos multidisciplinares para la resolución de RCAs, incluso a distintos niveles, puede ayudar a fomentar una cultura de resolución de incidencias que a la larga va a ser beneficiosa para todos.
La aplicación de principios de análisis de riesgos va a permitir entender mejor cuando habrá que destinar más recursos para evitar quedarnos en la superficie del problema, y por otra parte cuando evitar cavar muy profundo en problemas de poco calado.
Tanto auditores como equipos inspectores están incidiendo en la correcta aplicación de los correctos preceptos de búsqueda y solución de causa raíz. No es posible entender un sistema de calidad en mejora continua si no es capaz de salir del bucle que provoca la repetitividad en las desviaciones.
Espero que haya sido de interés, y os animo a ejercer de promotores de la cultura del análisis de causa raíz en vuestras organizaciones.
En futuras entradas analizaré alguna de las herramientas comentadas para facilitar esta tarea, muchas veces compleja, pero más fácil si es compartida entre todos.
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